Przebieg Leczenia

Planowanie przedoperacyjne

Podstawową metodą leczenia pierwotnych rozlanych nowotworów mózgu, takich jak glejaki, jest operacja. Całkowite usunięcie nowotworu (GTR, gross total resection) wydłuża czas przeżycia wolny od progresji (PFS, progression-free survival) i całkowite przeżycie (OS, overall survival). W przypadku guzów położonych w okolicy mózg odpowiedzialnej za mowę, ryzyko deficytu pooperacyjnego jest znaczne. Celem operacji jest wów czas maksymalna możliwa resekcja przy zachowaniu funkcji neurologicznej. Znajomość anatomii to jedynie warunek podstawowy dla osiągnięcia tego celu. Zmienność osobnicza, przemieszczenie struktur mózgowia w wyniku ciasnoty i obrzęku, a także reorganizacja obszarów czynnościowych wymuszają indywidualne podejście do planowania zabiegu. Pomocne są wyrafinowane metody obrazowania, takie jak czynnościowy MRI (fMRI, functional Magnetic Resonance Imaging), czy traktografia (DTI, Diffusion Tensor Imaging), jak i metody śródoperacyjnego monitoringu, zazwyczaj przy użyciu bezpośredniej stymulacji elektrycznej (DES, Direct Electrical Stimulation). Przydatne mogą być również takie badania, jak: pozytonowa tomografia emisyjna (PET), magnetoenecfalografia (MEG) lub elektroenecefalografia (EEG), jednak są one rzadko wykorzystywane.

Czynnościowy rezonans magnetyczny

Najczęściej stosowany fMRI opiera się na pomiarze zmian stężenia utlenowanej hemoglobiny w obszarze zainteresowania. Jest to możliwe dzięki sekwencji BOLD (Blood Oxygen Level Dependent), która pokazuje niewielkie zmiany sygnału zależne od utlenowania hemoglobiny. Hemoglobina połączona z tlenem jest diamagnetykiem, i jako taka wzmacnia sygnał w sekwencji zależnej od czasu relaksacji poprzecznej (T2). Natomiast deoksyhemoglobina zawiera żelazo na 2. stopniu utlenowania i jako taka ma właściwości paramagnetyczne, powodując degradację sygnału w sekwencji T2-zależnej. Neurony aktywne podczas wykonywania danej czynności wykazują większe zapotrzebowanie na tlen, a w odpowiedzi na to zapotrzebowanie w tym obszarze rośnie stężenie utlenowanej hemoglobiny (tzw. efekt Seiji Ogawy), co działa jak naturalny kontrast, wzmacniając sygnał T2-zależny. Zatem fMRI umożliwia pośrednią identyfikację obszaru mózgu odpowiedzialnego za daną czynność. Interpretacja obrazu fMRI jest utrudniona w przypadkach nowotworów z patologicznym unaczynieniem, bądź dużym obrzękiem. Co więcej, nie sposób być pewnym, czy wszystkie obszary o wysokiej aktywności metabolicznej są nie zbędne dla wykonywania danej czynności, czy może ich pobudzenie jest koincydencją. Przydatność fMRI w badaniu ośrodków związanych z przetwarzaniem mowy jest nadal sporna, a dane w piśmiennictwiesą niejednoznaczne. Czułość fMRI w lokalizowaniu obszarów mowy wynosi 59–100%, a swoistość 0–97%. Wiarygodność metody maleje w okolicy guza, szczególnie gdy jest on umiejscowiony w pobliżu dróg korowo-rdzeniowych, prawdopodobnie z powodu patologicznego unaczynienia, zaburzającego obrazowanie w sekwencji BOLD. 

Traktografia

Traktografia to mapowanie przebiegu włókien nerwowych za pomocą techniki MRI zwanej obrazowaniem tensora dyfuzji. W największym uproszczeniu, technika ta umożliwia obrazowanie kierunku ruchu cząsteczek wody, a ponieważ te poruszają się przede wszystkim równolegle do włókien nerwowych, to zakładamy, że tor ich ruchu pokrywa się z przebiegiem dróg istoty białej. Traktografia jest wykorzystywana w przedoperacyjnym planowaniu resekcji.

Traktografia nerwów czaszkowych to zastosowanie techniki obrazowania dyfuzji w rezonansie magnetycznym (DTI – Diffusion Tensor Imaging) do wizualizacji przebiegu cienkich włókien nerwowych wychodzących z pnia mózgu.

W odróżnieniu od klasycznej traktografii istoty białej, która odwzorowuje duże pęczki wewnątrz półkul, traktografia nerwów czaszkowych skupia się na niewielkich strukturach biegnących w obrębie podstawy czaszki i kości skroniowych. Dzięki wysokorozdzielczym sekwencjom DTI i zaawansowanym algorytmom rekonstrukcji 3D możliwe jest przedstawienie topografii nerwów takich jak:

• nerw wzrokowy (II),
• nerw okoruchowy (III), bloczkowy (IV) i odwodzący (VI),
• nerw trójdzielny (V),
• nerw twarzowy (VII) i przedsionkowo-ślimakowy (VIII),
• nerw językowo-gardłowy (IX), błędny (X) i dodatkowy (XI),
• nerw podjęzykowy (XII).

Zastosowania kliniczne:

• Planowanie operacji w obrębie kąta mostowo-móżdżkowego, podstawy czaszki czy oczodołu – ułatwia identyfikację nerwu i wybór dostępu chirurgicznego.  W kontekście nerwu VII stosuje się ją przede wszystkim:
• Przed operacjami w obrębie kąta mostowo-móżdżkowego (np. usuwanie nerwiaka nerwu VIII, meningioma, epidermoidu), aby zlokalizować przebieg nerwu i uniknąć jego uszkodzenia.
• W ocenie anomalii rozwojowych lub przemieszczeń nerwu w przebiegu guzów lub malformacji naczyniowych.
• W planowaniu zabiegów rekonstrukcyjnych po uszkodzeniu nerwu.
• Ocena przemieszczenia lub ucisku nerwów przez guzy, malformacje naczyniowe, torbiele czy zmiany zapalne.
• Kontrola pooperacyjna i monitorowanie regeneracji nerwów.

Ograniczenia:

• Wymaga wysokiej jakości obrazowania 3 T lub wyższego oraz dedykowanych protokołów.
• Wyniki mogą być zaburzone przez artefakty ruchowe, szumy oraz bliskość struktur kostnych.

Wirtualny MRI

Innym narzędziem wykorzystywanym w chirurgii guzów mózgu jest technologia fuzji elastycznej (wirtualny iMRI mózgowia). Jest ona dostępna tylko na oddziałach ze śródoperacyjnym tomografem komputerowym (Airo-CT). Ponieważ anatomia pacjenta zmienia się podczas operacji, zastosowanie technik obrazowania śródoperacyjnego umożliwia uzyskanie nowych zestawów obrazów przedstawiających rzeczywistą zmodyfikowaną anatomię pacjenta. Za pomocą wirtualnego iMRI mózgowia można uzyskać lepsze dopasowanie przestrzenne przedoperacyjnych i śródoperacyjnych danych obrazowych poprzez elastyczne formowanie przedoperacyjnych informacji na skan śródoperacyjny i uwzględnienie związanego z operacją przesunięcia mózgu spowodowanego resekcją guza i wyciekiem płynu mózgowo-rdzeniowego. Obraz śródoperacyjny tworzony jest w oparciu o przedoperacyjne badanie MRI i śródoperacyjne CT. Nakładając je na siebie, iMRI symuluje zmiany anatomiczne spowodowane interwencją chirurgiczną, pomaga w ilościowym określeniu deformacji loży i oszacowaniu zakresu resekcji już na etapie śródoperacyjnym, co umożliwia w razie potrzeby, jej kontynuację.